(一)案例描述

日本一直宣称“一杯牛奶强盛一个民族”，喝牛奶的习惯在日本根深蒂固。雪印、明治和森永并称为日本三大牛奶品牌，虽然这几个品牌的牛奶价格比普通牛奶高出近50%，但许多日本人依然对这三个品牌有深厚的品牌忠诚度和依恋。几乎每个日本家庭都是这三个牌子中某一个的拥趸。雪印乳制食品公司公司成立于1925年，生产牛奶、奶制品等，是日本的牛油奶酪生产商，公司在生产冷藏食品上的先进技术和经验，更令它成为日本主要大众食物生产商之一。雪印乳制食品公司年销售额达5500亿日元（约54亿美元），在日本拥有34家奶制品工厂，它的牛奶制品占日本市场的11.2%，居同行业之首，是一家素来拥有良好声誉的厂家。

2000年6月27日，有人投诉饮用雪印牛奶后突然感觉不适，27日大阪市立即对患者进行调查，食品检验中心通过检验中毒者喝剩的牛奶，发现病因可能是牛奶导致。6月28日，大阪市对雪印乳制食品公司大阪工厂的低脂肪奶进行检查，并于当晚下令雪印乳制食品公司大阪工厂停产，禁止该厂出售生产的牛奶，并要求雪印收回所有问题牛奶，公布事实真相。6月29日早晨，雪印乳制食品公司举行高层会议，下午4时公布怀疑食物中毒的消息。6月30日，大阪市命令回收已出厂的产品。7月1日，厚生省与大阪市联合对雪印乳制食品公司进行检查。7月2日，大阪市**确认大阪市立公共卫生研究所从雪印乳制食品公司的低脂肪奶查出金黄色葡萄球菌是引起这次食物中毒的病因物质，**勒令雪印乳制食品公司大阪工厂无期限停产，并要求该工厂自觉收回市场上所有加工和生产的食品。大阪市政府警察署对雪印乳制食品公司大阪工厂加工牛奶的设备进行搜查取证，并以业务过失伤害罪名追究有关人员的责任。7月6日，雪印乳制食品公司总经理辞职，雪印乳制食品公司全面从市场上回收雪印产品。7月11日，雪印公司宣布，该公司21家生产牛奶及相关产品的工厂从7月12日起停业整顿进行彻底卫生检查。8月18日，大阪市**宣布对雪印乳制食品公司大阪工厂产品的牛奶引起集体食物中毒事件进行调查，从雪印乳制食品公司大树工厂（位于北海道）制造的牛奶原材料脱脂奶粉(4月10日制造)中查出金黄色葡萄球菌的毒素。原因是脱脂奶粉生产线发生停电，结果生产出违反生菌数标准的脱脂奶粉。8月19日，北海道政府接受大阪市的调查要求和厚生省的指示，开始对大树工厂进行调查，并公布了调查结果：4月1日和4月10日制造的脱脂奶粉保存样品被查出黄色葡萄球菌的毒素。3月31日，大树工厂在停电3小时后重新启动生产线时，对其加热器中的牛奶未作废弃处理，后交给大阪分厂，该脱脂奶粉作为大阪工厂制的牛奶饮料等的原料被使用。正是这批有毒奶粉造成大阪分厂在6月21日至28日期间生产的低脂牛奶受到污染，自2000年6月26日到7月10日近半个月时间内，日本关西地区共有1.4万人由于饮用日本雪印乳制食品公司生产的低脂牛奶而中毒发病，出现不同程度的呕吐、腹泻、腹痛等不适症状，其中有一名84岁的老太太，在喝牛奶中毒后引发其他的并发症去世。至此，日本雪印乳制食品公司大阪分厂牛奶中毒事件的原因已被彻底查明。事发后，雪印乳制食品公司虽然道歉，但迟迟并未向消费者说明原因，公司负责人在接受采访时，也未拟定统一赔偿标准，这极大地激起民愤。抵制雪印奶制品的说法不绝于耳，各地经销商也纷纷对雪印奶制品作下柜处理。雪印乳制食品公司的社长不得不辞职谢罪，公司两名主要负责人也分别被判处3年和2年半有期徒刑。围绕雪印事件的赔偿问题，受害者展开了一系列维权行动。受害者依据《制造物责任法》，对生产问题牛奶的企业提出索赔，并赢得诉讼。

（二)危害和影响

“雪印牛奶”中毒事件是日本二战以后规模的食物中毒事件，共有1.4万人由于饮用低脂牛奶而中毒发病。中毒事件给消费者带来严重伤害，引起各界和新闻媒体对这家公司和工厂的强烈不满和谴责。当年雪印乳制食品公司首次出现亏损，亏损总额高达475亿日元。此后，由于民间对雪印的抵制，第二年，雪印乳制食品公司牛奶业务的经营并无改善，相关子公司不得不关门谢罪，其后雪印乳制食品公司公司不再经营牛奶业务。雪印乳制食品公司牛奶辛苦70余年积累的信誉就此烟消云散。鉴于雪印乳制食品公司公司的教训，日本厚生省向东京都、北海道和全国各县政府下达指示，要求对处理和加工牛奶的设施进行全面的卫生检查。吸取雪印公司教训，日本政府先后制定并开始实施《食品安全基本法》和《食品卫生法》，成立“食品安全委员会”，以健全食品安全监管体系。案件引发的日本史上食品安全群体维权第1案，“雪印牛奶事件”暴发前，日本消费者的维权意识并不强烈，“雪印牛奶事件”发生后，一些对公司的赔偿金额不满的民众开始打官司起诉雪印乳制食品公司，要求索赔。

(三)应急处置

雪印乳制食品公司没有充分认识问题的严重性，产品回收和受害情况的公布太迟使得受害范围扩大。首先，在政府介人和调查后，公司高层拒绝召回产品并对内外隐瞒事实真相；其次，推诿、拖延到第3天才召回问题奶粉，在事件发生58小时后才召开新闻发布会，发布会上新闻发言人相互推诿记者提问；第三，企业高管对危机事件无动于衷，没有采取任何应对措施。尽管事后重新评估与事件有间接关系的公司组织，废止分公司制和事业本部制等，设置了社长直辖的商品安全管理室。但是由于应急处置不当导致企业形象严重受损，股价暴跌，损失惨重。

日本乳制品业协会归纳了“质量保证·危机管理指南”，制定了对行业的彻查计划。厚生省加强对日本全国牛奶制造工厂的管理。为防止类似食物中毒事件的复发，制定卫生基准，采取HACCP(Hazard Analysis and Critical Control Point，危害分析与关键点控制)等管理措施。修订《食品卫生法》使日本建立了以HACCP系统为基础的全面的卫生控制系统。修订后的《食品卫生法》不仅提高了药物残留限量的标准与卫生要求，增加了限制项目，而且强化了对进口农产品的检查制度。

（四)案例启示

致病性微生物引起的食源性疾病是全世界首要的食品安全问题。在食品原料储藏及运输、生产加工、产品储藏及运输诸环节中，稍有不慎极易为微生物的生长繁殖创造条件。雪印金黄色葡萄球菌中毒事件的爆发，说明企业产品质量监控体系尚存在功能和执行的缺陷。同时，产品质量的监管不能仅仅只依靠公司一己之力，还需要建立企业内部、外部(政府)、社会共同监控质量的网络体系，在健康完整的环境下监督企业的成长。

解决食品安全问题要从源头做起，从根本上治理，切实控制好种植、养殖过程中动植物原料的安全，提高食品的安全度，进而提高食品原料的准入标准。进一步强化食品在生产加工、储存、流通和消费环节的安全控制，建立食品质量可追溯性制度。很多食品或食品原料均来自于农产品，这些食品或食品原料在食品链中流通时，由于食品本身的特性、食品链前端（例如生产环节和加工环节）的影响以及食品异地生产、加工或消费的趋势等诸多因素，导致食品在流通消费领域影响质量安全的因素增多。因此，严格控制与管理流通环节的食品安全，对于确保人类健康、社会稳定和经济发展具有重要的意义。

(五)金黄色葡萄球菌的危害及致病性

金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus),隶属于葡萄球菌属（Staphylococcus),是革兰氏阳性的兼性厌氧菌，可耐受较低的水分活性(Aw0.86),对热具有较强抵抗力，70℃需经1h后方可灭活，80℃需30min灭活，本菌在6.5℃~46℃范围内可繁殖，pH4.5~9.8之间都能生长，所产生的毒素抗热力很强，煮沸1h~1.5h仍保持其毒力，120℃经20min也不能完全破坏。金黄色葡萄球菌是人类的一种重要病原菌，在自然界中无处不在，空气、水、灰尘及人和动物的排泄物中都可找到。因此，食品很容易受其污染。金黄色葡萄球菌的致病力强弱主要取决于其产生的毒素毒性强弱和侵袭性酶的活性。

一般来说，金黄色葡萄球菌可通过以下途径污染食品：食品加工人员、炊事员或销售人员带菌，造成食品污染；食品在加工前本身带菌，或在加工过程中受到了污染，产生了肠毒素，引起食物中毒；熟食制品包装不严，运输过程受到污染；奶牛患化脓性乳腺炎或禽畜局部化脓时，对肉体其他部位的污染。金黄色葡萄球菌的流行病学一般有如下特点：季节分布，多见于春夏季；中毒食品种类多，如奶、肉、蛋、鱼及其制品。此外，剩饭、油煎蛋、糯米糕及凉粉等引起的中毒事件也有报道。上呼吸道感染患者鼻腔带菌率为83%,所以人畜化脓性感染部位，常成为污染源。

预防感染方法有：

①防止金黄色葡萄球菌污染食品。防止带菌人群对各种食物的污染。定期对生产加工人员进行健康检查，患局部化脓性感染、上呼吸道感染的人员要暂时停止其工作或调换岗位。对肉制品加工厂，患局部化脓感染的禽、畜尸体应除去病变部位，经高温或其他适当方式处理后再进行加工生产。

②防止金黄色葡萄球菌肠毒素的生成。应在低温和通风良好的条件下贮藏食物，以防肠毒素形成；在气温高的春夏季，食物置冷藏或通风阴凉的地方也不应超过6h,并且食用前要彻底加热消毒。

③杀死金黄色葡萄球菌。金黄色葡萄球菌对热和干燥的抵抗力较一般无芽胞细菌强，加热到80℃也需要30min才能被杀死。菌体表面覆盖一层0.1mg/cm3浓度的超细Ti02(二氧化钛)，在光照条件下可快速有效杀灭。在干燥的脓汁、痰液中可存活2个月~3个月。5%石炭酸中10min~l5min死亡。对碱性染料敏感，十万分之一的龙胆紫液即可抑制其生长。

美国疾病控制中心报告，由金黄色葡萄球菌引起的感染占第二位，仅次于大肠杆菌。金黄色葡萄球菌肠毒素是个世界性卫生难题，在美国由金黄色葡萄球菌肠毒素引起的食物中毒，占整个细菌性食物中毒的33%。2010年在11月和12月，美国威斯康星州和伊利诺伊州相继报告4起金黄色葡萄球菌食物中毒事件，共计已有100人染病。根据初步调查，这几起食物中毒事件都源于伊利诺伊州一家生产西式糕点的工厂，该厂生产的甜点疑被污染。加拿大由金黄色葡萄球菌肠毒素引起的食物中毒占到456，中国由金黄色葡萄球菌引起的食物中毒事件也时有发生。

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