一、事件概况

2012年4月15日中午中央电视台《每周质量报告》栏目曝光了9家药品生产企业使用的空心胶囊涉嫌铬超标问题，社会各界和广大人民群众反响强烈。随后迅速开展的排查和抽检结果显示，问题产品数量巨大，涉及全国，处置不当很容易引发严重问题。党中央、国务院高度重视，中央领导同志多次做出重要批示，国务院三次召开专题会议部署事件处置工作，成立部际协调处置机制，各地区、各有关部门迅速行动，及时采取措施，全面排查处置问题药品，及时发布案件查处、批批检验、责任追究等相关信息，切实加强新闻宣传和网络舆情的引导和管控。总的来看，药品生产经营秩序未受大的影响，社会反映和网络舆情逐渐平稳，是一次较为成功的突发公共事件处置。

二、应急处置

本次事件处置历时近4个月，其中，2012年4月15日至4月19日以药监局为主处置；4月20日后以“应对铬超标药用胶囊问题工作协调机制”为主处置(4月20日至4月底以处理药用胶囊为主；5月主要以处置胶囊剂药品

为主；6月以后主要以健全和完善规章制度、开展责任追究调查为主，至8月3日发布74人问责处理结果基本结束)。

4月15日下午，原国家食品药品监督管理局领导研究铬超标胶囊事件应对工作方案，并于当晚向全系统发出通知，要求立即暂停和销售涉嫌的9家药品生产企业的13批次药品。

4月16日，原国家食品药品监督管理局派出3个工作组分赴涉嫌企业所在地浙江、河北和江西，开展督查。

4月17日，时任原国家食品药品监督管理局局长尹力同志约谈浙江、河北、辽宁、吉林、江西、四川、青海7省食品药品监督管理局主要负责人，部署查处工作。

4月18日，原国家食品药品监督管理局吴浈副局长带队到空心问题胶囊案发重地浙江新昌现场指挥查处工作。

4月19日，原国家食品药品监督管理局派出3个督查组，到药用明胶和药用胶囊生产企业较集中的山东、江苏、广东进行督查。

4月17一19日，国家质检总局支树平等局领导召开5次专题会议，研究部署质检系统在食品领域有关应对工作，并派出8个督查组到相关地方开展督查。4月19日，质检总局发出明电《关于对非法使用工业明胶加工食品彻查严打的通知》（国质检明发〔2012）3号)，组织对食用明胶和使用明胶的加工食品分类抽检和监测，防范风险向食品领域扩散。

4月19日，公安部副部长黄明主持召开打击铬超标胶囊犯罪案件视频调度会，部署重点案件侦破工作。

4月20日上午，时任国务院副秘书长尤权、毕井泉主持召开会议，研究铬超标药用胶囊有关问题：一是决定建立应对铬超标药用胶囊问题工作协调机制（以下简称协调机制），由食品药品监督管理局牵头。二是严查、严控、严处铬超标药用胶囊问题；要求河北、浙江、江西3省确定1名省领导专门负责。三是稳妥处理可能引发的相关问题，做好铬中毒诊疗预案，保障药品供应，研判预防工业明胶进人食品行业，避免停产企业职工闹事等群体性事件。四是加强舆论引导和管控。

4月21日，协调机制召开第1次全体会议，会议由时任食品药品监督管理局局长尹力同志主持，中宣部、中央外宣办、工信部、公安部、监察部、卫生部、工商总局、质检总局、法制办、食品安全办有关负责同志出席会议。会议决定：一是加大案件查处工作力度，多部门组成3个联合督查组赴浙江、河北、江西督查，食品药品监督管理局派出13个工作组分赴有关地方督查。二是扩大相关产品检验和排查范围，力争在72小时内完成药用明胶企业、药用胶囊企业排查和市场上胶囊剂药品大批量抽检。三是依法严肃查处涉案企业和相关责任人。四是加强新闻宣传和舆论引导。

4月21日，工业和信息化部发出密电《关于做好工业明胶生产企业产品流向自查工作的紧急通知》（工信密电〔2012)]12号)，要求各地防止工业明胶流入药用胶囊生产环节。

4月21日，协调机制制定了协调机制职责、机构设置和工作制度，决定每日召开工作例会，协调机制成员单位联络员参加。(4月20日一5月1日，每日例会；5月2日一5月20日，每周二、周五例会；5月21日起，每周三例会)。

4月22日晚，公安部发布消息，称查扣7700万粒胶囊，逮捕9人、刑拘45人，4月23日网络广泛转载。

4月23日，公安部发电《关于挂牌督办第1批制售铬超标胶囊案件的通知》（公传发〔2012）232号)，对有关6起重大在侦案件挂牌督办。并要求，铬超标案件的宜传报道，须经公安部审核，严禁擅自对外披露消息。

4月24日，国务院食品安全办发出密电《关于切实做好当前食品安全工作的紧急通知》（食安办发电〔2012）1号)，部署各地全面排查隐患，实行全天舆情监看和24小时应急值守，并要求各地、各有关部门发布重大食品安全信息前要与国务院食品安全办沟通。

4月25日下午，时任国务院副秘书长尤权、毕井泉主持召开会议，研究进一步处置铬超标药用胶囊有关问题。会议通报了食品药品监督管理局对全国药用明胶、药用胶囊生产企业和市场流通的胶囊剂药品进行全面排查和抽样检验的阶段性情况：一是全国获得生产许可资质的药用明胶生产企业18家，1家企业铬含量超标。二是全国获得生产许可资质的药用胶囊生产企业117家，抽检115家954批产品中有15家企业的86批次铬超标(2183mgkg),问题胶囊销往30个省的162家胶囊剂药品生产企业。三是全国抽检25省（区、市）1317家企业（约占全国胶囊剂药品企业总数45%）4019批次产品，共有175家企业320批次不合格。会议决定：一是及时公布药用明胶和药用胶囊检查情况，严肃查处违规企业。二是进一步查明并妥善处理胶囊剂生产企业问题。三是依法严肃追究相关责任人。四是完善药品生产监管机制。五是加强舆论引导。六是卫生部、食品药品监督管理局尽快召开各省（区、市）政府分管秘书长和卫生、食品药品监管部门负责人会议，对上述工作进行部署。

4月27日，经国务院同意，协调机制在北京召开应对铬超标药用胶囊问题工作紧急会议，各省（自治区、直辖市）人民政府副秘书长、药监局局长，协调机制成员单位司局同志参加。时任卫生部部长陈竺讲话，卫生部党组书记张茅传达中央领导同志批示，卫生部副部长、时任食品药品监督管理局局长尹力做报告，食品药品监督管理局副局长吴浈主持会议。会议通报本次药用胶囊铬超标事件已经涉及全国各省（区、市），必须统一认识，统一安排部署各地工作，统筹协调各省新闻发布工作。大会后，国家食品药品监督管理局将各省检出问题情况分别通报相关省份，要求各省分别处置问题企业。

4月28日，时任国务院副秘书长、国务院食品安全办主任张勇同志召集工信、卫生、工商、质检、食品药品监管等部门负责同志，开会研究部署食品领域进一步应对铬超标药用胶囊事件有关工作。会后，国务院食品安全办就有关情况专题签报国务院。

5月21日晚，时任国务院副秘书长毕井泉主持召开会议，卫生部、食品药品监管局、中宣部、中央外宣办、商务部、食品安全办有关负责人参加，研究铬超标药用胶囊处置工作有关信息发布问题。

5月25日，国家食品药品监督管理局公布铬超标药用胶囊剂药品全面排查结果，对全国生产胶囊剂药品的1993家企业进行了抽样检验（覆盖了全国胶囊剂药品生产企业)。截至5月24日，共检验胶囊剂药品11561批次，铬含量超标的占5.8%。存在铬超标药品问题的生产企业254家，占全部胶囊剂药品生产企业的12.7%。

7月30日，浙江省公布铬超标药用胶囊问责调查结果，对27名责任人进行了责任追究，且检察机关对其中6名责任人的失职、读职问题进行调查。同日，河南省公布纪检监察机关对20名相关责任人员处理结果；河北省公布纪检监察机关对12名相关责任人员处理结果。

8月3日，国家食品药品监督管理局公布消息，称铬超标胶囊剂药品市场清理已完成，6省（市）相关责任人受到处理。其中，相关违法行为主要发生在浙江、河南、四川、重庆、江西、河北6个省市，所涉及地方的76名官员受到处理，其中厅级干部7人、处级干部24人、科级及科级以下干部45人。

三、经验总结

(1)做好新闻宣传和互联网舆情的引导和管控是事件处置成功的关键。铬超标药用胶囊问题于2012年4月15日经央视曝光后的几天，原国家食品药品监督管理局虽然连续释放案件查处信息，但是各类媒体、论坛、微博等几乎一边倒地质疑、批评政府，个别消费者要求诊疗、退药、索赔等信息被媒体放大，一定程度上引起了一些消费者恐慌和个别地区社会不稳定。4月20日国务院召开有关会议后，中宣部、新闻办迅速采取了舆情引导和管控措施：中宣部向各省宣传部副部长、各中央媒体总编通知，要求除国家层面发布的药用胶囊事件处置有关新闻外，其他一律不得报道，并协调央视等中央媒体从事发现场撤走相关记者。新闻办要求各大网站不设专题、不置顶、不在首页链接（含正面新闻）、不得摘编新闻通稿，积极引导商业网站正面报道事件；同时，加强互联网监控，禁止引用境外新闻，对负面信息及时封堵，仅第1周即处理有关信息37万条。这些措施有力平息了事件热度和舆论压力，为事故的妥善处理创造了良好的外部空间。中宣部、新闻办还同时加强对信息发布时机的指导，对不希望引起过多关注的信息，要求周五下午发（周六、周日转载少，关注人群少）。可以说，舆情引导和有效管控是该起事件处置成功的关键。

(2)信息发布方式决定信息发布效果。一是统一新闻发布口径。包括两个方面：一方面是协调中央部门间口径。各相关部门信息发布前应及时通报情况，确保对外发布的信息协调、一致；公安部、质检总局专门向全系统发文，要求地方部门未经允许，不得擅自发布相关信息。另一方面是统一各地口径。按照4月27日在京召开的应对铬超标药用胶囊全国工作会议要求，各省级药品监管部门发布查处信息和数据，必须提前24小时报经国家局审查批准；涉及两省以上的信息，由国家局统一对外发布（各省不得发布涉及其他省份的信息)。二是逐步释放重要信息。事件发生后，民众最关注哪些问题药品吃到了肚子里，若一次性全部释放该类信息很容易引起群众激愤，可能导致局面失控。本次事件处置在信息释放上大致分为四个波次，逐步释放：第1波是事件初期（(4月15日一18日)，立即表态，传递案件查处、督办信息；第二波是初步回应公众关注问题(4月25日一27日)，公布药用明胶和药用胶囊全面排查结果；第三波是事件中期(5月25日一27日)，公布胶囊剂药品排查检验结果，这也是公众最为关注的部分；第四波是事件结束(7月30日一8月3日)，公布完成市场清理工作和责任追究结果。三是分散式发布敏感信息。据国家食品药品监督管理局统计，截至4月27日，此次事件已发现有315家胶囊剂药品生产企业可能存在使用铬超标药用胶囊问题(抽验查实的有175家)，波及2278个药品品种（占全部胶囊剂产品的792%)，问题企业及药品覆盖全国所有省份，影响面十分广泛，情况十分复杂，若由国家局发布，会形成全国药品都有问题的印象，很容易形成社会震动。为此，国家药监局规定，胶囊剂药品的抽检结果由各省处理（仅部分地方公布了抽检结果），责令企业召回并销毁问题产品，不再统一向社会公布。这种公布方式，大大分散了媒体和公众注意力，媒体和公众也很难统计全国数据，避免形成整体的负面印象。四是内紧外松，信息发布有所为有所不为。卫生、工信、商务等部门工作中关于消费者体检、医疗救治、退换药、起诉等方面的敏感信息都不发布，以免引起群体性模仿效应。

(3)重大事件应对需从国家层面统一协调部署。一是可以防止部门间因争功、避责等因素各行其是而造成工作步调不一致，给媒体和公众留下口实，甚至给事件的处置造成负面影响。二是可以资源共享、形成合力。本次事件中国家食品药品监督管理局、卫生部调用了60家，质检总局调用30家具备铬项目检验能力的技术机构，有效缓解了应急检验工作压力。三是可以降低地方保护对案件查处的制约。在发生重大有影响的案件时，地方政府、部门、企业等基于维护形象、保护本地利益等原因，对案件查处会本能地有抵触情绪，这种情况下，单一的上级行政主管部门对地方政府难以形成有效的压力，需要以国家或部门联合的形式，降低和破除地方保护对案件查处的不利影响。

(4)准确定位事件性质和应对策略。事件处置初期，面对公众和媒体的大面积质疑，国家食品药品监督管理局主要负责同志曾想以公开道歉的形式发布新闻通稿以平息社会不满，部际协调机制没有同意。主要基于三点：一则事件主要原因是违法犯罪企业故意制售假劣药品，而非政府部门或者监管人员徇私枉法；二则容易使事件处置失控，很可能导致有关领导同志引咎辞职，且当时网络已有该方面较强的呼吁声音；三则容易把群众不满直接引向中央政府，压缩事件处置的回旋余地。同时，鉴于药用胶囊的原料明胶为药、食两用，食品领域也可能存在使用有问题的工业明胶行为，协调机制会议讨论认为，明胶在食品中主要是作为食品添加剂使用，不同于胶囊作为原料使用，前者用量少，风险低，因此事件处置基调决定不扩大、不转化，基本原则是既要考虑群众的情绪，又要理性看待实际危害，不可因单纯处理一个问题而引发其他向题，影响社会和谐稳定。同时，在国务院食品安全办协调部署下，有关食品监管部门全面开展食品领域使用明胶情况的排查和监测，有效防范风险。本次铬超标药用胶囊事件处置中，虽然一些方面不时有质疑食品是否存在使用工业明胶的杂音，但因为坚持了不扩大、不转化的处置原则，并围绕该原则采取了多种有效防控措施，有效避免了该方面的潜在风险。

(5)应急处置中实行新制度要科学、慎重，减少和避免实践中的执行困难。为降低铬超标事件对胶囊和胶囊剂药品的影响，国家食品药品监督管理局4月27日决定对胶囊剂药品实行批批检验制度，要求企业对4月30日前上市的胶囊剂药品逐批进行检验，药品监管部门抽检，不合格的产品要全部下架、召回；对5月1日以后上市的胶囊剂药品，要求企业实行批批检验，未经检验不得出厂销售，药品监管部门监督性抽检。批批检验措施对恢复市场和公众对药品安全的信心显然有重要意义，但是因为铬项目对检测仪器设备要求高，该类仪器配备较少，对国家局要求的批批检验要求，媒体调查测算后得出的结论是认为很难完成这一任务。

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