食品安全事故调查报告是指食品安全事故现场调查组综合病例临床表现、流行病学调查、食品卫生学调查和实验室检验结果等，正确反映食品安全事故及其规律，客观地反映社会卫生状况和存在的问题并总结典型经验的一类调查报告。食品安全事故调查报告包括食品安全事故现场调查报告和食品安全事故责任调查处理报告，调查工作结束后撰写食品安全事故现场调查报告，作为档案备查并按规定报告有关部门，目的是利用书面记录的材料，详细地向有关市场监督管理部门及卫生行政部门报告本次食品安全事故发生的基本情况、事故病人抢救、治疗与转归、可疑食品的调查和确定、检验结果现场处理，以及在本次调查中发现的有关食品安全问题和今后工作的建议，为市场监督管理部门如何加强食品安全监管工作的决策提供参考。

一、食品安全事故现场调查报告

食品安全事故调查组对组建和派出该调查组的市场监督管理部门负责。调查报告是市场监督管理部门起草事故责任调查报告的基础资料，是调查组应完成的主要任务之一。

食品安全事故调查资料及总结报告，对于分析、研究和掌握食品安全事故的规律，为预防食品安全事故的发生积累资料、制订预防措施和加强防控工作，具有十分重要的意义。每次食品安全事故发生后，现场调查组在组成时，对参加调查人员都应有一个明确的分工，每一位现场调查人员都应当在现场工作中注意收集相应的资料，及时完成相应的书面总结，并交有关负责人员汇总。

（一）报告的主要内容

1.食品安全事故发生的经过 包括时间、地点、人群、进餐经过、就餐人数、首例发病者的基本情况和发病时间、最后发病病例的基本情况和发病时间、事故人数、死亡人数等。

2.临床资料分析 包括病人年龄、性别、潜伏期、体征、症状、治疗过程、死亡情况等。

3.流行病学分析 食品原料、调料、添加剂采购和食品加至食用前全过程的卫生学调查，包括进货、处理、制作和场地的一般卫生状况，制作工艺过程及其条件等。事故食品、致病因素、事故暴发的原因与条件、事故暴发点的传染病疫情情况的了解等。

4.实验室检验结果（包括动物试验）。

5.最后诊断。

6.处理情况 除了技术上的处理以外，还要依照有关法律法规进行处理的情况。

7.预防措施 根据现场调查、实验室结果，提出几点关键的预防措施。

（二）不同阶段的调查报告及要求

为满足食品安全事故现场调查与控制的需要，在现场调查的不同阶段，对调查报告的内容要求也有所不同。根据事故的发生发展过程、调查

进展及相关调查报告的撰写时间，调查报告可以分为;初次报告、进程报告和结案报告。

1.初次报告 初次报告是对食品安全事故初步核实后，根据事故发生情况及初步调查结果所撰写的调查报告，其目的是及时汇报事故发生及相关情况，提出初步控制措施建议，为下一步调查和控制提供依据。初次报告要求速度快、内容简要。

报告内容包括事故名称、初步判定的事故类别和性质、发生地点、发生时间、发病人死亡人数、主要的临床症状、临床就诊及诊断情况、可能原因、采集样品及样品检验情况种、数量、送检单位、检验项目等、已采取的措施、报告单位、报告人员及通讯方式等。初次报告应注意以下几点∶一是对事故发生、发现过程进行简要描述，说明事故的发现过程及事故的诊断或特征;二是对已经掌握的事故特征如三间分布等进行扼要的描述简要介绍已经掌握的事故相关特征资料，如病例的时间、人群、地区分布以及分析对事故性质、波及范围以及危害程度等的判断;三是报告基于目前的情况和趋势，初步分析事故的能原因（可疑因素），已开展的工作、采取的措施，并就进一步需要采取的措施提出建议。不属食品安全事故，也要在报告中说明理由。

初步报告的报告名用"关于××公司部分员工腹痛腹泻事件的初步调查报告"等为宜，因为事发初始时还难以确定其是否属食品安全事故，以多数病人的主要症状和体征描述为妥当。

2.进程报告 进程报告是针对调查过程中新发现的一些调查结果而对初次报告进行充的一类调查报告。进程报告不是复述初始报告的内容，而是用于实时反映某起食品安事故调查处理过程中的主要进展、预防控制措施所取得的效果、事态发展趋势，并对前期工作进行评价和对后期工作安排提出建议，应在获取信息后最短时间内完成。进程报告要求内容新、速度快。

报告内容主要是食品安全事故的发展与变化、处置进程、事故的诊断和原因或可能因素、势态评估、控制措施等内容。要对初次报告进行补充和修正。重大及特别重大食品安全事故至少按日撰写进程报告。

进程报告的报告名用"×× 事故或事件进程报告"为宜。内容包括∶新增流行病学调查结果、新报告的实验室结果、新落实的控制措施、病人发生及治疗转归等动态情况。

3.结案报告 结案报告是在食品安全事故调查处理结束后，对整个事故调查处理工作的全面回顾和总结。撰写结案报告要求内容全面、信息完整、数据准确。结案报告内容包括事故的发现、病人的救治、调查研究工作采取的方法、获得的结果、采取的预防控制措施及其效果、事故发生及调查处理工作中暴露出的问题、值得总结的经验教训、做好类似工作或防止类似事故发生的建议等。

二、食品安全事故调查报告基本框架

调查报告是现场调查结果的集中展示平台，从食品安全事故的发生、发展、报告到现场调查，一系列的调查结果都需要通过调查报告来反映，包括事故的发展态势、调查的过程控制的成效等。它也是与决策层、事故相关公众、同行沟通的主要工具和手段，同时也为现场调查留下可供溯源的真实记录和法律证据。现场调查报告是现场调查的真实记录，是判断食品安全事故的重要证据之一。主要有以下内容;

（一）背景

说明此次调查任务的来源，即何时接到上级行政部门调查指示，或受基层邀请等。对事故发生的时间、地点、波及范围、事故造成的人员伤亡、基本经过等情况进行简单描述，同时对参与事故调查的机构与人员、调查目的、调查方法、调查经过、调查处理结论等进行简述。

（二）基本情况

简述事故发生地的基本情况，包括社会因素和自然因素，如调查现场的位置、气候、风俗习惯、人口数、社区的社会经济状况、学校/工厂/企业等的规模、食品企业的日常活动、饮食住宿等。对与事故性质和原因有关的各种情况进行重点说明。

（三）调查过程

1.目的 对开展此次调查的目标进行简明扼要、有逻辑性的说明，包括查明事故发生的原因、有关人群健康损害情况，提出针对性控制措施的建议，对事故责任进行认定等。

2.方法 包括采取的现场流行病学调查、食品卫生学调查和实验室检测方法等都要进行阐明，在现场流行病学方法部分应对调查人群描述、病例定义、如何开展病例搜索、如何选择病例和对照、资料收集和分析方法等进行阐述，食品卫生学调查方法部分应阐明相关记录查询、现场勘查、行政控制等情况，实验室检测部分应阐明样本采集与运送方法、采用的实验室检测技术和数据分析方法等。

（四）调查结果

应描述所有来自临床、实验室、现场流行病学调查和食品卫生学调查方面的结果，阐明此次事故的总发病人数、罹患率、死亡人数、死亡率、疾病潜伏期（最短、最长、平均）、疾病临床信息（症状体征、住院转归、临床检验结果）病例三间分布特征、危险因素暴露情况（发病前72小时或重点可疑餐次的饮食史、可疑食品进食时间与数量）、分析性流行病学研究（队列研究或病例对照研究）结果等，但要注意不要在此部分解释或讨论数据。

调查结果部分可分为以下几个部分来阐述，但可以根据实际情况，对各部分顺序作适当调换。

1.基本情况 描述事故的总发病数、罹患率、疾病潜伏期（最短、最长、平均）、首发病例/指示病例情况等。

2.临床特点、临床辅助检查信息 描述病人的临床症状和体征、临床上的分型及其特点、各种临床辅助检查的结果等，并按比例的高低进行排序。

3.三间分布描述 该部分应详细描述病例的三间分布，包括时间、地区、人群分布情况。应尽可能用相对数来进行描述，并尽可能用图表来表示，以求简单明了。

4.危险因素暴露情况 阐明危险因素暴露情况的调查结果;如发病前72 小时或重点可疑餐次的饮食史、可疑食品进食时间与数量等，对已开展的分析性流行病学研究的队列研究或病例对照研究结果等也应描述。

5.食品卫生学调查 描述事故中可疑食品及其原料的来源、剩余数量及流向;可疑食品的制作时间、配方、加工方法和加工环境卫生状况;成品（包括半成品）的保存、运输、销售条件;食品制作人员的卫生和健康状况;分析造成食品污染的环节。

6.实验室检验结果 对所采集的样本类型与数量、实验室检验项目与结果全部进行描述。

（五）调查结论

调查结论内容应当包括事故范围、发病人数、致病因子、污染食品及污染原因、处理结果等。对事故调查中的主要发现和特点，做出结论的主要依据、理由进行概括。不能做出调查结论的事项应当说明原因。

（六）建议

根据事故性质和特点，提出针对性的防控建议，如发布食品安全消费预警，召回相关食品，对污染食品无害化处理，清洗消毒加工场所，改进食品加工工艺，维修或更换生产设备，调离受感染的从业人员，加强从业人员培训，开展公众宣传教育等。除此之外，有要对现场调查处置中存在的问题和不足，包括成功的经验和失败的教训进行总结，提出类似事故发生的建议。食品安全事故调查报告一般要求在事故处理结束后10日内完成。

三、食品安全事故责任调查报告

我国食品安全事故的发生，原因是复杂、多样的，有食品生产经营企业违法生产经营的原因，有制度不完善的原因，也有监督管理部门、审评认证机构和检验机构履职不到位或纵容违法、徇私舞弊的原因。因此，在调查食品安全事故时，不能只是调查食品生产经营的责任，更要从完善制度和政策角度出发，查清楚食品安全监督管理制度的漏洞、监督管权的运行状况，明确食品安全监督管理部门、技术机构及其工作人员的责任。

1.食品安全事故责任调查原则 应当坚持实事求是、公开公平公正和依法依规的原则

2.食品安全事故责任调查的主要任务 ①及时、准确查清事故性质和原因;②认定事故责任;③提出整改措施。

3.食品安全事故责任调查的主体 发生食品安全事故后，设区的市级以上人民政府市场监督管理部门应当立即会同有关部门进行事故责任调查，督促有关部门履行职责，向本级人民政府和上一级人民政府市场监督管理部门提出事故责任调查处理报告。

4.食品安全事故责任调查的内容 考虑到被污染食品、原料、食品相关产品不易保存或者容易被毁灭，食品安全事故责任调查与应急处理同步进行。具体调查内容如下∶

（1）对事故发生单位调查内容

1）食品安全事故发生单位情况。

2）食品安全事故基本情况∶包括发生的时间、地点、原因和经过;造成的人员伤亡或者健康损害情况;以及事故食品及其原料购进、生产、销售、使用情况。

3）食品安全事故发生后的报告情况∶是否存在隐瞒、谎报、缓报等情况。

4）食品安全事故发生后，处置方案的启动，包括是否按要求采取预防、处置措施，以及现场的保护情况，是否存在故意破坏事故现场，和隐匿、伪造、毁灭有关证据或者阻碍调查的情况等。

5）建立食品安全应急管理制度情况，及时制订食品安全事故处置方案和报告制度情况。

6）定期检查本单位各项食品安全防范措施，及时消除安全隐患的情况，以及开展食品安全应急演练情况。

（2）对相关监管部门调查内容

1）按规定报告食品安全事故的情况，包括与有关部门相互通报的情况。

2）现场调查处置的情况，包括赶赴现场调查的时间，和采取的现场控制措施等情况。

3）按规定组织开展应急检验的情况。

4）按规定开展流行病学调查的情况。

5）对事故发生单位的监管情况，包括行政许可和日常监督频次、监督检查内容和专项整治等情况。

6）涉事食品、食品添加剂、食品相关产品的食品安全风险评估结论，以及采取相应措施气的。

（3）对地方政府调查内容

1）食品安全事故的报告情况。

2）发生食品安全事故后，食品安全事故处置指挥机构的成立和启动应急预案的情况。

3）组织协调开展食品安全事故处置情况。

4）按规定制订食品安全事故应急预案和应急演练情况。

5）建立健全食品安全全程监督管理工作机制和信息共享机制，落实食品安全监督管理责任制情况。

5.食品安全事故责任调查报告撰写 食品安全事故责任调查报告由设区的市场监督管理部门撰写，向本级人民政府和上一级市场监督管理部门报告。

食品安全事故责任调查报告内容应当包括∶事故单位概况，导致事故的食品名称、来源、数量、流向，事故发生经过和事故应急处置情况，事故造成的健康损害、死亡情况，事故发生的主要原因，流行病学和卫生学调查及相关检验检测、诊断和鉴定结果，事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议，事故防范和整改措施以及其他应当报告的事项等。参与事故调查的主要成员应当在事故责任调查报告上签名。

一般也要求食品安全事故责任调查报告在事故处理结束后10日内完成。

食品药品安全应急处置经验搬运工