摘要

湖南永兴县多名家长发现，自家孩子出现湿疹、用手拍头、生长发育缓慢等状况。这些孩子有一个共同特点：都对牛奶过敏，需要喝氨基酸奶粉。而在当地母婴店，导购员为家长推荐了一款倍氨敏的“特医奶粉”。该款奶粉可以让“牛奶过敏”的宝宝长期服用。在奶粉罐上也能清晰看到有标注“深度水解蛋白”“无乳糖配方”等字样。但仔细看包装，还会发现一行“蛋白固体饮料”字样，这点则被导购员解释为是“牛奶”的简称。调查后发现，“倍氨敏”只是一种固体饮料，并不具备特医奶粉的资格。调查时并没有发现涉案产品“倍氨敏”质量安全问题。5月28日，针对爱婴坊母婴店存在“对其商品作虚假或者引人误解的商业宣传，永兴县市场监管局对其顶格处罚200万元。5月14日，永兴县纪委监委对该事件中监管不力的市场监督局党组成员、副局长李建军和市场秩序监管股长曹石顺予以免职处理。本文对该事件进行了梳理，并进行了伦理分析。 

1.引言

湖南郴州永兴县一家母婴店，将一款名为“倍氨敏”的蛋白固体饮料冒充“特医奶粉”售卖给家长。当地多名儿童此后出现湿疹、体重严重下降，头骨畸形酷似“大头娃娃”等异常情况，被确诊为佝偻病。

2.背景介绍

近几年，假“特医奶粉”事件也屡有发生，不仅多家企业涉案，参与推荐无资质“特医奶粉”的医生也不在少数。类似事件频发，与“特医奶粉”的高利润不无关系。媒体曾就利润展开调查，发现目前市面上在售的“特医奶粉”的零售价格普遍在300元以上，且规格仅有400 克左右，如果折合成单位售价，相当于2罐超高端婴幼儿配方奶粉的价格。“特医奶粉”属于特医食品，而特医食品为部分患者所必需。据中国营养保健食品协会统计，全球每年特医食品的消费总额为560亿—640亿元，市场规模以每年6%的速度递增。这么大的市场，这么好赚的钱，市面上的合法产品又很缺乏，就会有人铤而走险，把“特医奶粉”当成赚钱工具。

3.案例情节

各大媒体所关注的湖南郴州永兴县的“大头娃娃”事件，发现该县爱婴坊母婴店将一款蛋白固体饮料冒充特殊医学用途配方食品销售给牛奶过敏儿童，虚假宣传特殊功能，涉嫌消费欺诈，并给婴儿造成了伤害。为此国家市场监管总局亲自发文，要求彻查，并要求在全国范围内进行专项整治。“大头娃娃”只是一个代称，是指婴幼儿因为营养不足所引起的异常症状，具体表现为身体出现湿疹，体重严重下降，头骨畸形酷似“大头娃娃”，不停拍头等，严重的话，会导致孩子生长发育性受损，甚至死亡。这是对孩子伤害比较大的恶性营养不良事件。在这个月之前，提起“大头娃娃”事件，很多人的第1反应就是发生在2003年的安徽阜阳“大头娃娃”事件，当时引起全国震惊，并且影响深远。因此，很多人包括部分媒体都将此次湖南郴州的“大头娃娃”事件与安徽阜阳的“大头娃娃”事件混为一谈，并简单的将责任归结到生产厂商假冒伪劣上，这其实是一个很大的误解。安徽阜阳的“大头娃娃”事件，简单来说，是不法分子用淀粉、蔗糖和奶味香精混合后冒充奶粉进行销售，属于假冒伪劣产品，主要责任是这些不法商贩（当地工商所的两位干部也负有责任，已被判刑）；而这次湖南郴州的“大头娃娃”事件，产品是正规厂家按照国标生产出来的符合国标要求的食品，而这一合格产品被销售端出售给了并不适合该产品的人群，因此主要责任并不在生产方（被委托的生产厂家基本没有责任，而委托方承担部分责任），主要责任在销售方。我们暂时不知道这个产品在湖南郴州的销售方是谁，可能是公司直营，也可能是代理商加盟。但不管哪种情况，想让终端销售人员推销自己的产品，则需要给以较大的动力才行，很多时候，这个动力就是销售提成，既简单又粗暴，但十分有效。另外，销售人员如何推销自己的产品，客户有问题怎么回答，这都是需要公司层面进行话术宣讲才行。下图为网上找到的一张倍氨敏产品的宣传图：

从宣传图上可以看出来，这明显是通过移花接木的方法来让消费者认为倍氨敏配方粉就是专门针对牛奶蛋白过敏婴幼儿设计的，从而诱导消费。他们也一定会给终端销售人员灌输这样的观点，从而让其推销。从这个角度来说，终端销售人员责任并没有大众想象的那么大，毕竟他们也是被公司金钱和观念双重洗脑了，但依然有不可推卸的责任。还有一个环节是不能忽略的，那就是谁让家长去这家店的。特殊配方奶粉和普通奶粉并不同，如果不是孩子牛奶蛋白过敏的话，绝大多数家长是不太会知道这个产品的，因此购买这个产品的家长，都是因为孩子在医院被检测出来牛奶蛋白过敏。所以，在这个过程中，必定有医院医生参与。没有找到倍氨敏的处方凭证，但网上有类似产品“舒儿呔”的处方笺。

从这个不正规的处方笺（经查为公司自行印刷交由个别医生使用）可以看出，对于自己的产品，公司一直是以配方奶粉进行宣传和销售的，那么这次的倍氨敏应该也是如此，只不过购买场所变了而已。而场所的改变，处方笺的取消，都让这一过程更加隐蔽，无据可循，毕竟母婴店的销售人员是不会知道是谁让家长过来购买的，万一出事，责任也是厂家和母婴店承担。医生推荐病人去院外购买产品，已经不能算是个别现象，可能很多人都遇到过，特别是当病人是孕妇、儿童时，更是容易遇到。当然，大部分医生推荐病人购买的产品，的确是病人实际需要的、但医院又因为种种原因没有的，这种情况下院外购买是权宜之计；但不能否认，的确有个别医生唯利是图，一切向钱看，把治病救人当成生意，成为谋取不法利益链条上的一环，甚至是重要一环，从“白衣天使”变成了“黑袍恶魔”。

据媒体报道，这已经是郴州市不到一年来，第二次发生“大头娃娃”假奶粉事件。早在2020年3月30日，就有十几位家长在“问政湖南”上发表《郴州“大头娃娃”父母们联名请求政府处理郴州假奶粉事件》的“联名信”，称2019年郴州发生一起“大头娃娃”奶粉事件，“全因郴州儿童医院医生向患儿推销奶粉所致”。

“联名信”指出，郴州儿童医院医生长期联合医院院内便民药房(郴州市第1人民医院在网上公开道歉回复中声称为私人药房)和位于该院对面的妈仔谷母婴店，将“舒儿呔固体饮料”作为“特殊医学用途配方粉”销售给前来该院就诊的牛奶过敏体质患儿，并借以医生权威，使患儿长期将此款固体饮料作为续命食物来源。致使患儿营养不良，部分患儿身高、智力、行动能力明显落后普通儿童，严重的还存在不同程度的脏器损伤。

对此，家长们要求组织专家对小孩身体健康进行全面科学检查，对检查的项目、指标、作用等告知家长，提供相关人员依程序签字认可的评估结论；对已明确身体健康受损的小孩，郴州市第1人民医院需作出全额承担后续治疗、康复、复检费用的承诺；对康复不了的小孩，其以后的生活低保障相关部门要有承诺。　

针对上述“联名信”中反映的问题，郴州市市场监管局于今年4月16日回复称，经调查核实，“舒儿呔”系列固体饮料郴州总代理商为郴州益信康食品贸易有限公司，该公司印制处方笺和宣传单，明显误导患儿家属，使其认为该产品是专供婴幼儿食用的特殊食品“婴幼儿配方乳粉”或者“特殊医学用途配方食品”。患儿家属带患儿到市第1人民医院儿童医院看病时，该院个别医生使用益信康公司印制的上述处方笺和宣传单，向患儿家属推介到便民药房或者母婴店购买“舒儿呔”系列固体饮料，提供给有过敏等症状患儿食用。

郴州市市场监管局称，政府有关部门已安排孩子到指定三甲综合医院体检。市消费者权益保护委员会开展投诉当事人与责任方的损害赔偿调解处置工作。市卫生计生综合监督执法局对郴州市第1人民医院及其相关涉事医生开展调查；针对益信康公司等经销商涉嫌虚假宣传的违法行为，市场监督管理局将依法作出行政处罚决定，严厉打击违法者。

4.伦理分析

因官方情况通报所披露的信息有限，结合媒体报道，我认为湖南再现“大头娃娃”的事件不是简单的虚假宣传，背后可能隐藏着环环相扣、充满套路的骗局。

4.1益信康公司违规伦理技术

①该公司在侵害对象上选定婴幼儿。针对部分婴幼儿因母乳、奶粉等过敏而腹泻等情况，抓住患者家属焦虑、着急等心态和婴幼儿无法准确表述自身感受等特点，在医院旁边的母婴店、超市等场所打擦边球，进行似是而非的产品推介、兜售。

②是在产品外包装上与婴幼儿配方乳粉、特殊医学用途婴儿配方食品类似。涉案产品虽明示为固体饮料，但是其包装、装潢、容量和商品名、功能介绍、适用人群等产品标识标注是依照婴幼儿配方乳粉、特殊医学用途婴儿配方食品的模样进行模仿，有的还使用“配方粉”等文字，相似度极高。

③在价格上与婴幼儿配方乳粉、特殊医学用途婴儿配方食品相差不多甚至要高，以免因为差距较大而引发消费者怀疑。

④在手法上不直接在产品标识上以假充真，而是利用信息不对称和从众心理在商品推介时进行混淆销售，误导患者家属购买。个别地方甚至有医务人员参与的嫌疑，媒体曾披露有个别医务人员使用固体饮料厂家印制的处方笺介绍患者家属前往购买。

⑤在成效上存在婴幼儿不再腹泻等效果。因固体饮料中没有过敏原，患病婴幼儿服用后可能不再腹泻，家长误认为具有疗效，欺骗性极强。实际上是捡了芝麻丢了西瓜。

⑥在法律责任上刻意逃避责任。在销售环节，有意隐瞒或者忽略过敏婴幼儿应该在医生或临床营养师指导下食用特殊医学用途配方食品的前提；有意回避产品系固体饮料的事实，故意用口头介绍以免留下证据，有选择地使用“配方粉”“婴幼儿可以喝”“牛奶过敏小孩喝后不再腹泻”等碎片化信息来推介固体饮料。如此，即便消费者事后维权，其亦可辩称未介绍所售产品是特殊医学用途配方食品，介绍的情况与事实相符，危害后果发生的原因是患者家长的错误理解、错误消费。在生产环节，形式上是合法企业获得固体饮料生产许可后生产的，出厂的产品明示为固体饮料且检验合格，不存在违法情形。即便销售环节被认定为违法，亦能辩解问题出在销售者环节，进而巧妙地形成了一条高收益、低风险的营销模式。在合格的产品、合法的生产、难以认定违法的销售和消费者自己的消费决定的混同之下，出现了“大头娃娃”，消费者维权困难重重。另一方面，目前食品安全监管部门无论是监督检查还是抽样检验，都聚焦在食品本体是否符合要求，至于食品派何用场、供谁食用、如何食用上，极少介入。可以说，食品风险管理上存在盲区。这种将魔掌伸向婴幼儿的产供销套路必须予以警惕、阻断和打击。

如果涉案产品的生产者、销售者故意为之，符合以非法占有他人财产为目的，采用虚构事实或者隐瞒真相骗取数额较大财物构成要件的，应重点考虑是否涉嫌诈骗罪、合同诈骗罪。如果明知婴幼儿长期服用固体饮料会造成身体损害，仍对不特定的对象采用隐瞒、欺骗等手法进行兜售的，也可考虑是否涉嫌以其他方法危害公共安全罪。

伦理学的基本问题可以归结为公与私的问题。该公司的违规行为说明其负责人只顾自身的经济利益，而无视了公共安全。个人的私利心理最终导致了重大安全事故的发生，进而损害到公共利益。

综上，益信康公司相关人员违背工程伦理中以人为本的原则，没有遵守自身的职业伦理责任，未处理好个人与集体之间的关系，严重违背了工程伦理相关规范，因而造成了此次惨案。

4.2市场监管存在的伦理问题

该事件中最令人愤怒的一点是，在郴州市类似的事件并不是第1次发生，而是接连发生。早在2019 年7 月，媒体就曾曝光过郴州地区的一起固体饮料冒充特医奶粉事件；2020 年3 月30 日，十几名家长在“问政湖南”上发表“联名信”，指控“大头娃娃全因郴州儿童医院医生向患儿推销奶粉所致”。对该事件相关责任人的问责不能豁免，因为政府的职能之一就是监管社会以保障人民的生命财产安全。而在此次事件中，由于监管部门监管不力造成的职能缺失在某种意义上间接导致了问题奶粉的畅销。监管缺失和失职的问题在本次调查结果中有所解决，希望对于两位市场监管负责人的处罚能起到警示作用，以儆效尤。

5.结论和启示

此次“奶粉”事件，恐怕不光是商家单纯的虚假宣传，门店虚假宣传将饮料卖给过敏孩子，销售话术洗脑家长，而医院和医生也很容易被质疑存在“推荐客户”的隐性操作。罚款、免职并不代表事件的完结，孩子是祖国的未来，希望此次事件的处理结果及当地的专项行动成果能被固定和延续下来，把类似行为遏止在源头。

5.1关于为婴幼儿食品监管“打补丁”的建议

湖南再现“大头娃娃”后，国家市场监管总局迅速下发《关于开展固体饮料、压片糖果、代用茶等食品专项整治的通知》，部署打击固体饮料、压片糖果、代用茶等特殊形态或包装形式的食品非法添加、虚假宣传、违规销售等违法违规行为。在这里我从网上参考了一些建议，在专项整治工作进行总结、完善相关工作制度措施时，应考虑以下两点。

① 规范特殊医学用途婴儿配方食品和保健食品的销售渠道鉴于特殊医学用途婴儿配方食品的特殊性，建议参考《食品安全法实施条例》第36 条第2 款：“特殊医学用途配方食品中的特定全营养配方食品应当通过医疗机构或者药品零售企业向消费者销售”的规定，通过立法途径将特殊医学用途婴儿配方食品的销售渠道也限制于医疗机构和药品零售企业。同时，由于我国食药同源及特有的饮食习惯，部分保健食品冒充药品的问题突出，建议保健食品不得在医疗机构和药品销售企业销售。通过简单的渠道限制，将专业的问题交由专业机构处理，避免消费者因专业知识缺失而被不法分子利用，也可大幅降低监管成本。

② 将婴幼儿营养不良纳入医院门诊的病例监测范围为做好食源性疾病监测，上海市卫生健康委和疾病预防控制部门将食源性疾病监测医院覆盖至全市开展食源性疾病诊疗的全部医疗机构，扩大了食源性疾病腹泻病例监测的覆盖面，完善了暴发监测、病例监测和溯源调查为一体的综合监测体系，有效地防止了集体性食物中毒事故的瞒报、漏报，倒逼相关责任方加强食品安全工作力度。2019年，上海对356家哨点医院肠道门诊腹泻病例开展监测，共收集到腹泻病例14896 例，采样5928 例，腹泻病例检出阳性率前五位的病毒或致病菌依次是诺如病毒、空肠弯曲菌、肠致泻性大肠杆菌、副溶血性弧菌和沙门氏菌。这些信息的获取，也为精准监管提供了科学依据。建议借鉴这一模式，立足公共卫生的角度将婴幼儿营养不良纳入医院门诊的病例监测范围，所有开展儿科门诊的医院一旦发现营养不良的婴幼儿要及时上报，卫生健康部门要及时进行数据分析并将情况及时通报相关部门。

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